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老年人肺結(jié)核應(yīng)該如何預(yù)防？
老年結(jié)核的診斷常被延誤，甚至在尸檢時(shí)才發(fā)現(xiàn)。疾病控制中心(CDC)報(bào)告1985～1988年的86292例結(jié)核，65歲以上老年患者中生前診斷的僅占26%，死后診斷的占60%。延誤診斷的首要原因是醫(yī)生對(duì)結(jié)核病缺乏了解和應(yīng)有的警惕，沒有考慮到此病的可能，因此也不作相應(yīng)檢查。此外，老年肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)常不典型也是導(dǎo)致誤診的重要原因。有文獻(xiàn)報(bào)道：67.2%的老年肺結(jié)核發(fā)病隱匿，約1/4的老年肺結(jié)核無癥狀，容易漏診，有癥狀者也不典型，對(duì)診斷無特異性呼吸內(nèi)科的常見疾病。加上老年人的認(rèn)知缺陷，忽略就醫(yī)或不能準(zhǔn)確提供有關(guān)病史。老年人常伴存慢性心肺疾病、惡性腫瘤或其他免疫抑制性疾病，從而掩蓋結(jié)核的癥狀或?qū)⒔Y(jié)核的癥狀歸咎于這些疾病。例如，發(fā)熱、體重減輕、慢性咳嗽這些結(jié)核的典型癥狀常被認(rèn)為是慢性支氣管炎和老年性改變。徐英杰等比較了613例老年肺結(jié)核和210例青年肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)老年以咳嗽、咳痰、氣促、咯血、食欲不振較多，青年則以胸痛、血痰、發(fā)熱、盜汗較多。797例老年肺結(jié)核的研究報(bào)告，老年肺結(jié)核出現(xiàn)癥狀多少的順序?yàn)椋嚎人?7%，咯血33%，胸痛30%，氣急27.7%，發(fā)熱25.4%。說明老年肺結(jié)核出現(xiàn)較多和較早的癥狀是咳嗽，凡是老年人咳嗽持續(xù)2周以上者，應(yīng)作胸部X線檢查。
老年結(jié)核性胸膜炎多為繼發(fā)性，80%合并肺結(jié)核，血性胸腔積液又占11.4%，必須與肺癌胸膜轉(zhuǎn)移鑒別，當(dāng)胸液檢查結(jié)核菌和癌細(xì)胞均為陰性時(shí)，應(yīng)作胸膜活檢，爭(zhēng)取早期診斷。
粟粒型結(jié)核和其他肺外結(jié)核老年人比年輕人常見，且誤診率很高。肺外結(jié)核常癥狀隱匿，無特異性，如食欲不振、衰弱無力、倦怠等，常被認(rèn)為是其他慢性病或衰老所致。而約1/3的粟粒型結(jié)核胸部X線片可顯示正常。老年人罹患結(jié)核性腦膜炎或腹膜炎時(shí)可以沒有典型的相應(yīng)體征。此外，老年人常伴發(fā)其他疾病。有文獻(xiàn)報(bào)道，老年肺結(jié)核合并非結(jié)核性疾病者高達(dá)82.8%，明顯多于中年組44.4%和青年組28.6%，其中以合并呼吸系統(tǒng)疾病較為多見，占45.0%，其次為心血管病14.4%，糖尿病8.5%。老年肺結(jié)核合并呼吸系統(tǒng)疾病，糖尿病時(shí)，因缺乏原發(fā)疾病的典型表現(xiàn)，且多就診于綜合性醫(yī)院，普通內(nèi)科醫(yī)生缺乏對(duì)肺結(jié)核的高度警惕而未作肺結(jié)核的相應(yīng)檢查，造成老年肺結(jié)核長(zhǎng)時(shí)間的延誤診斷，或漏診誤診。文獻(xiàn)報(bào)道因合并非結(jié)核性疾病而發(fā)生老年肺結(jié)核的誤診率高達(dá)19%～80%。
應(yīng)提高對(duì)老年結(jié)核病的高度警惕，當(dāng)老年人出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血，或發(fā)熱、盜汗、體重減輕、乏力、消瘦、納差等呼吸道或非呼吸道癥狀時(shí)均應(yīng)想到結(jié)核病的可能并作相應(yīng)檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查，貧血，白細(xì)胞數(shù)減低，低蛋白血癥和血沉增快見于大多數(shù)老年結(jié)核患者，誘發(fā)低氧血癥在老年肺結(jié)核中較常見。如懷疑老年肺結(jié)核，經(jīng)過常規(guī)的，非損傷性的檢查尚不能確診，又不能排除肺癌時(shí)，應(yīng)設(shè)法作活組織檢查。
★治療
老年結(jié)核的治療與其他年齡組相同，仍應(yīng)遵循“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程”這5條原則。
可選用的抗結(jié)核藥物有：異煙肼(INH)300mg/d，利福平(RFP)450～600mg/d，乙胺丁醇(EMB)750mg/d，均可清晨一次頓服。初治輕型病例可選用異煙肼(INH)利福平(RFP)，但該兩藥聯(lián)用可增加對(duì)肝臟的毒性反應(yīng)，既往有肝功異常者可選用異煙肼(INH)乙胺丁醇(EMB)。重癥結(jié)核病例開始時(shí)可3藥合用，以強(qiáng)化治療，2個(gè)月后改用2藥合用，療程至少要9個(gè)月。鏈霉素因腎毒性和對(duì)聽神經(jīng)有損害，老年患者應(yīng)慎用，一般限用于嚴(yán)重病例，劑量減為0.5～0.75g/d。常規(guī)加服維生素B6(吡哆醇)以預(yù)防異煙肼引起的末梢神經(jīng)炎。老年結(jié)核復(fù)治病例多，因而耐藥病例也多，凡是復(fù)治病例，治療前必須作藥物敏感試驗(yàn)，在藥物敏感試驗(yàn)未匯報(bào)之前，可依據(jù)以往用藥史，先采用預(yù)定化療方案治療。初始強(qiáng)化治療階段一般應(yīng)3藥或4藥聯(lián)用，如異煙肼(INH)利福平(RFP)乙胺丁醇(EMB)或加吡嗪酰胺(PZA)，這樣至少可以包括兩種結(jié)核菌敏感藥物，直至藥敏試驗(yàn)報(bào)告結(jié)果后再酌情調(diào)整呼吸內(nèi)科的常見疾病。
